Wilt u een schade melden?

Eenvoudig en snel via ons online formulier of app

Heeft u schade? Deze meldt u makkelijk en snel via onderstaand formulier of de app.

Heeft u schade in het verkeer?

Gebruik dan de Schade App, want met deze app heeft u geen schadeformulier meer nodig. U regelt alles van schade foto’s tot aan de verzekeraar in één keer in Nederland en Europa.

Download hier de app:

Schade melden

Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in en voeg uw bestanden toe. Met de verkregen informatie zullen wij de schade verder voor u afhandelen.

Gegevens verzekeringsnemer
Uw verzekeringsmaatschappij:*
Uw polisnummer:*
Soort verzekering:*
- Inboedel
- Rechtsbijstand
- Opstal
- A.v.p. (Aansprakelijksheidsverzekering voor particulieren)
- A.v.b. (Aansprakelijksheidsverzekering voor bedrijven)
- Glas
- Kostbaarheden
- Bedrijfsschade
- Caravan
- Bedrijfsgebouw / inventaris
- Reis
Uw naam:*
Voorletters Achternaam
Uw adres:*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Uw vaste telefoonnummer:
Uw mobiele telefoonnummer:
Uw emailadres:*
U meldt deze schade als:
Bedrijfsnaam:*
Is er recht op aftrek van BTW?*
Schademelding
Is deze schade reeds gemeld?
Ja deze schade is gemeld aan:
Datum schademelding:
Gegevens verzekering
Bent u elders tegen deze schade verzekerd?
Maatschappij:
Verzekerd bedrag (in euro's):
Polisnummer:
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
b.v. sieraden, postzegels. e.d.:
Maatschappij:
Polisnummer:
Verzekerd bedrag (in euro's):
Nog een aparte verzekeringspolis toevoegen?
Aanvullende polis bij maatschappij:
Polisnummer:
Verzekerd bedrag (in euro's):
Details schade
Schadedatum:
Tijdstip:
Plaats/adres van de schade:
Zijn er sporen van braak?
Oorzaak van de schade:
Oorzaak van het conflict:
Omschrijving van de toedracht:
Omschrijving van het conflict:
Voeg eventueel een situatieschets toe als bestand:
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 4.
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Merk, type, naam, volgnummer op polis:
Bouwjaar:
Chassis-, frame- en motornummer:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
Schatting van de schade:
Nog een item toevoegen?
Gegevens 2^e item
Merk, type, naam, volgnummer op polis:
Bouwjaar:
Voer een getal groter dan of gelijk aan 1400 in.
Chassis-, frame- en motornummer:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
Schatting van de schade:
Gegevens 2^e item
Merk, type, naam, volgnummer op polis:
Bouwjaar:
Voer een getal groter dan of gelijk aan 1400 in.
Chassis-, frame- en motornummer:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
Schatting van de schade:
Glas / Kunststof
Afmetingen:
Bijvoorbeeld 100cm x 100cm
Soort glas:
Is het glas gebroken en/of anderszins defect?
Waaruit bestaat de beschadiging?
Werden er noodvoorzieningen aangebracht?
Voor welk bedrag?
Is het pand bewoond?
Bent u eigenaar van het pand?
Schade
Is de schade herstelbaar?
Voor welk bedrag?
Voeg nota's en/of schadebegroting toe als bestand:
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 4.
Naam reparateur:
Voornaam Achternaam
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Verhalen van de schade
Kan de schade naar uw mening worden verhaald op een ander?
Naam van de te verhalen partij:
Voornaam Achternaam
Telefoon
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?
Polisnummer:
Door wie werd de schade veroorzaakt?
Naam:
Voornaam Achternaam
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
In welke relatie staat deze tot u?
Familie, dienstverband e.d.
Zijn er mede-schuldigen?
Naam:
Voornaam Achternaam
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was / waren de bovengenoemde bezig toen de schade ontstond?
Is er aangifte gedaan?
Instantie:
Op welk bureau?
Datum van aangifte:
Voeg de aangifte toe als bestand:
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Wie waren getuige van het gebeurde?
Naam getuige:
Voornaam Achternaam
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Nog een getuige toevoegen?
Gegevens 2^e getuige
Naam getuige:
Voornaam Achternaam
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Gegevens 3^e getuige
Naam getuige:
Voornaam Achternaam
Telefoonnummer:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Schade aan derden (aansprakelijkheid)
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
Welke schade werd toegebracht?
- Lichamelijk letsel
- Materiële schade
Wie is de tegenpartij?
Voornaam Achternaam
Geboortedatum:
Adresgegevens:
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer:
IBAN nummer:
In welke relatie staat deze tot u, resp. de veroorzaker?
A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade:
Is de tegenpartij zelf tegen schade verzekerd?
Maatschappij:
Polisnummer:
Is de schade daar gemeld?
Ondergetekende verklaart
- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.
- dit schadeformulier en eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij op te sturen om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering.
- van de inhoud van dit formulier te hebben kennisgenomen.
Plaats:*
Datum:*
Op het moment dat het formulier verzonden is ontvang u een kopie per e-mail.
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw partner voor solide verzekeringsadvies

Uw partner voor solide verzekeringsadvies

Schade melden

Wilt u een schade melden?

Heeft u schade in het verkeer?

Download hier de app:

Schade melden

Gegevens verzekeringsnemer

Schademelding

Gegevens verzekering

Details schade

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

Gegevens 2^e item

Gegevens 2^e item

Glas / Kunststof

Schade

Verhalen van de schade

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Is er aangifte gedaan?

Wie waren getuige van het gebeurde?

Gegevens 2^e getuige

Gegevens 3^e getuige

Schade aan derden (aansprakelijkheid)

Ondergetekende verklaart

Schade melden

Wilt u een schade melden?

Heeft u schade in het verkeer?

Download hier de app:

Schade melden

Gegevens verzekeringsnemer

Schademelding

Gegevens verzekering

Details schade

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

Gegevens 2e item

Gegevens 2e item

Glas / Kunststof

Schade

Verhalen van de schade

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Is er aangifte gedaan?

Wie waren getuige van het gebeurde?

Gegevens 2e getuige

Gegevens 3e getuige

Schade aan derden (aansprakelijkheid)

Ondergetekende verklaart

Gegevens 2^e item

Gegevens 2^e item

Gegevens 2^e getuige

Gegevens 3^e getuige